La atención médica es un tema plagado de términos técnicos. Si no conoce los términos básicos, es difícil que entienda cómo funciona todo. A continuación, encontrará algunos términos clave que debe conocer mientras navega por el mundo de la atención médica.
La ley integral federal de la reforma del sistema de cuidado de salud promulgada en marzo de 2010. También conocida como “Reforma del Sistema de Cuidado de Salud”.
Una afección médica que una persona tiene antes de inscribirse en un plan de salud.
La prevención, el tratamiento y el manejo de enfermedades y lesiones, así como la preservación de la salud mental y física, a través de servicios ofrecidos por profesionales capacitados y certificados (como médicos, psicólogos y dentistas).
Servicios de salud proporcionados para prevenir enfermedades (o lesiones) en vez de curarlas o tratar sus síntomas.
Cada estado o jurisdicción define sus propios beneficios de salud esenciales, pero deben incluir artículos y servicios de las siguientes 10 categorías:
Contrato que exige al emisor de su cobertura de atención médica que pague una parte o todo el costo de su atención médica a cambio de una prima que usted paga.
Un monto específico en dólares que usted paga por servicios cubiertos, por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio médico.
Un porcentaje de los cargos que debe pagar por ciertos servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% para un procedimiento de $200, pagará $40.
La parte de los cargos por un servicio o medicamento recetado de la que usted es responsable de pagar, como un copago, un coseguro o un pago de deducible.
Cualquier monto que usted paga por servicios cubiertos, sin incluir su tarifa mensual.
El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que la compañía de planes de seguros empiece a pagar. Dependiendo de su plan, es posible que deba pagar un copago o un coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible.
Cónyuge, hijo o pareja de unión doméstica o civil que está cubierto por el titular de una póliza o suscriptor de un plan, dependiendo de la ley aplicable y los términos y las condiciones del plan.
La definición de un “gran empleador” es un empleador que tiene 51 o más empleados equivalentes a tiempo completo (101 o más en California y Colorado).
Un empleador es considerado un “pequeño empleador” elegible para comprar coberturas en el programa SHOP (Small Business Health Options Program) o, en el estado de California, Covered California para pequeñas empresas si el empleador de pequeñas empresas tiene de uno a 50 (de uno a 100 en California y Colorado) empleados equivalentes a tiempo completo.
La cantidad total de costo compartido que pagará por determinados servicios cubiertos en un año de plan o un año de la póliza. Consulte su Evidencia de Cobertura o el Acuerdo de Membresía, Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados (EOC) para informarse sobre la cantidad de gasto máximo de bolsillo de su plan y para saber qué servicios se aplican al gasto máximo de bolsillo de su plan.
Un nombre común para los intercambios de beneficios de salud que están disponibles en los estados o jurisdicciones que participan; también llamadas “intercambios”.
Intercambios de beneficios de salud administrados y regulados por el gobierno federal o estatal donde usted puede adquirir cobertura de atención médica. Siga el enlace que lo llevará directamente al intercambio de su estado aquí.
| Estado o jurisdicción | URL |
|---|---|
| California | CoveredCA.com/espanol/ |
| Colorado | es.connectforhealthco.com |
| District of Columbia | dchealthlink.com (en inglés) |
| Georgia | cuidadodesalud.gov/es/ |
| Hawaii | hawaiihealthconnector.com (en inglés) |
| Maryland | marylandhealthconnection.gov/espanol/ |
| Oregon | cuidadodesalud.gov/es/ |
| Virginia | cuidadodesalud.gov/es/ |
| Washington state | wahealthplanfinder.org (haga clic en “Español”) |
Periodo de tiempo de cada año en el que puede adquirir o cambiar de cobertura de atención médica.
Consulte su intercambio de beneficios de salud para obtener información sobre el periodo de inscripción abierta.
Un período de tiempo fuera de la inscripción abierta anual en el cual usted se puede inscribir en una cobertura de salud. Para ser elegible para la inscripción especial, debe haber experimentado una situación conocida como evento de vida calificado, que está definido por las regulaciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Algunos ejemplos de eventos de vida calificados son casarse, mudarse a una nueva área de servicio de Kaiser Permanente y perder la cobertura por haber perdido el trabajo. Incluso si el evento de vida calificado le ocurre durante la inscripción abierta, aun así tendrá un período de inscripción especial, y la fecha de vigencia de su cobertura podría ser diferente a las fechas de vigencia de inscripción abierta. Algunas inscripciones especiales requieren cobertura previa o el pago de primas vencidas. Visite kp.org/specialenrollment para obtener más información.
Un plan de salud en el que estuvo inscrito cuando la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible) se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. El plan de salud debió estar en existencia en o antes de esa fecha y cumplir ciertos requisitos. Los planes con derechos adquiridos por antigüedad están exentos de muchos cambios que la ACA exige.
Estos son planes que cumplen con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (que incluyen los beneficios de salud esenciales) en el intercambio de beneficios de salud de su estado, presentados en 4 niveles “de metal”: Bronze, Silver, Gold y Platinum. Los planes de metal no están diseñados en función de la calidad de la atención, sino en función de cómo usted y su plan dividen los costos de su atención médica.
Cargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro a cambio de la provisión o coordinación de todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico. Las primas son adicionales a cualquier costo compartido.
Montos de la membresía periódicos pagados por cada miembro, o en nombre de cada miembro, a cambio de la provisión o la disposición de todos los servicios cubiertos médicamente necesarios. La membresía mensual es adicional a todo costo compartido.
Un término general para los principales cambios en la política de salud efectuados introducidos por la ley federal de Cuidado de Salud Asequible y muchas leyes estatales promulgadas para implementarla.
Un resumen de sus beneficios y cobertura, escrito en lenguaje sencillo. En cumplimiento con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, cada emisor debe presentar este documento y un glosario uniforme de términos comunes relacionados con la salud a los miembros y a los miembros potenciales durante la inscripción abierta o según se soliciten.
El Resumen de beneficios y cobertura ofrece un breve resumen de la información que incluye:
(TTY, llame al 711)
Servicios cubiertos que evitan o detectan enfermedades y que proporcionan uno o más de lo siguiente: